Геморрагический синдром: причины и формы, течение, диагностика, лечение

Геморрагический синдром

Вследствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза возникает склонность к кровоточивости слизистых оболочек и к кожной геморрагии, которую называют геморрагическим синдромом.

В медицине различают пять типов синдрома, а именно:

  • Синячковый, или петехиально-пятнистый – типичен для тромбоцитопатии, наследственного дефицита факторов свертывания, тромбоцитопении, дисфибриногенемии и гипофибриногенемии. При геморрагическом синдроме этого типа возникает дефицит II,V и X факторов свертывания крови;
  • Гематомный – возникает на фоне гемофилии А и В, характеризуется дефицитом VIII, IX и XI факторов свертывания крови. У больного постепенно развивается нарушение функции опорно-двигательного аппарата, возникают напряженные болезненные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы. По прошествии нескольких часов после травмы начинается характерное для этого типа синдрома позднее кровотечение;
  • Микроциркуляторно-гематомный, или смешанный – типичен для ДВС-синдрома и болезни Виллебранда, зачастую возникает при передозировке тромболитиков и антикоагулянтов, тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, появлении иммунных ингибиторов факторов VIII и IX в крови. Характеризуется смешанный геморрагический синдром сочетанием в стенке кишечника и забрюшинном пространстве отдельных больших гематом с петехиально-пятнистыми кожными геморрагиями;
  • Васкулитно-пурпурный – развивается на фоне иммунных и инфекционных васкулитов, характеризуется развитием на воспалительной основе геморрагии в виде эритемы или сыпи, ему свойственно присоединение кишечного кровотечения и нефрита. Этот тип синдрома легко трансформируется в ДВС-синдром;
  • Ангиоматозный – развивается в зонах артериовенозных шунтов, ангиом и телеангиэктазий, ему свойственно образование связанных с зонами сосудистой патологии упорных локальных геморрагий.

Согласно статистическим данным, геморрагический синдром у женщин встречается несколько чаще, нежели у мужчин.

  • Синячковый, или петехиально-пятнистый – типичен для тромбоцитопатии, наследственного дефицита факторов свертывания, тромбоцитопении, дисфибриногенемии и гипофибриногенемии. При геморрагическом синдроме этого типа возникает дефицит II,V и X факторов свертывания крови;
  • Гематомный – возникает на фоне гемофилии А и В, характеризуется дефицитом VIII, IX и XI факторов свертывания крови. У больного постепенно развивается нарушение функции опорно-двигательного аппарата, возникают напряженные болезненные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы. По прошествии нескольких часов после травмы начинается характерное для этого типа синдрома позднее кровотечение;
  • Микроциркуляторно-гематомный, или смешанный – типичен для ДВС-синдрома и болезни Виллебранда, зачастую возникает при передозировке тромболитиков и антикоагулянтов, тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, появлении иммунных ингибиторов факторов VIII и IX в крови. Характеризуется смешанный геморрагический синдром сочетанием в стенке кишечника и забрюшинном пространстве отдельных больших гематом с петехиально-пятнистыми кожными геморрагиями;
  • Васкулитно-пурпурный – развивается на фоне иммунных и инфекционных васкулитов, характеризуется развитием на воспалительной основе геморрагии в виде эритемы или сыпи, ему свойственно присоединение кишечного кровотечения и нефрита. Этот тип синдрома легко трансформируется в ДВС-синдром;
  • Ангиоматозный – развивается в зонах артериовенозных шунтов, ангиом и телеангиэктазий, ему свойственно образование связанных с зонами сосудистой патологии упорных локальных геморрагий.

Профилактика и прогноз

Мероприятия, позволяющие избежать развития синдрома:

  1. Употребление продуктов с высоким содержание белка и витамина К,
  2. Исключение травматических повреждений,
  3. Генетическое консультирование супружеских пар перед зачатием,
  4. Регулярное обследование больных,
  5. Диспансеризация здоровых людей.

Геморрагический синдром легкой степени имеет благоприятный прогноз при условии, что будет проведено своевременное и правильное лечение. Если синдром обнаружили поздно и сразу не стали лечить, возникают тяжелые осложнения, нередко приводящие к с мерти больного . К ним относятся: обильные кровопотери, кровоизлияния в головной мозг, нарушение работы сердца и почек, дисфункция надпочечников, гиповолемический шок. Чтобы избежать развития негативных последствий синдрома, следует при первых симптомах патологии сразу же обратиться к врачу.


Всем больным, независимо от варианта синдрома и его первопричины, назначают железосодержащие препараты – «Тардиферон», «Хеферол», «Ферронат».

Лечение геморрагического синдрома

Основой выбора метода лечения геморрагического синдрома является определение причины заболевания, однако существуют следующие ключевые принципы:

  • Вне зависимости от причины, пациенту оказывается неотложная медицинская помощь, которая остановит кровотечение. Для этого применяют викасол, хлорид кальция, витамин С, а также раствор тромбопластина.
  • В случае возникновения патологии на фоне приема сильнодействующих лекарственных препаратов, их отмена является обязательной.
  • Местная терапия геморрагий осуществляется с помощью сухого тромбина, гомеостатических губок, аминометилбензойной кислоты (Амбен).
  • При обильных кровопотерях может быть необходима трансфузия крови или ее фракций, предпочтительно напрямую от донора.
  • Также при геморрагическом синдроме различной этиологии применяются препараты серотонина, например, Динатон.

Важнейшей и основополагающей частью предупреждения геморрагического синдрома является полное медицинское обследование для своевременного установления и устранения его возможных причин.

Виды геморрагических синдромов

В зависимости от патогенеза кровоточивости выделяют:

  • Вазопатии, сопровождающиеся вторичным развитием тромбоцитарных нарушений и нарушений свертывания;
  • Тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
  • Коагулопатии, связанные с нарушениями свертывания крови;
  • Геморрагические диатезы, обусловленные комплексными нарушениями различных звеньев системы гемостаза;
  • Геморрагические диатезы, провоцируемые самими пациентами (артифициальная кровоточивость).

Все вазопатии, коагулопатии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, в свою очередь, делят на наследственные и приобретенные.

Читайте также:  Инструкция по применению свечей Лонгидаза: аналоги и отзывы, сколько стоят?

Спровоцировать патологию могут:

Разновидности

В современной медицинской практике различают пять основных форм болезни, которые могут встречаться и у детей, и у взрослых. В то же время геморрагический синдром у новорождённых представлен отёчно-геморрагической разновидностью этой патологии – шестой формой, которая стоит особняком.

Выделяют следующие виды:

  • гематомный, являющийся следствием болезней крови, вызванных генетическими мутациями. При такой разновидности обширные кровотечения возникают вследствие травм в мягких тканях, образуя синяки на кожных покровах, припухлость и отёк места повреждения;
  • петехиально-пятнистый – обусловленный наследственными и приобретёнными нарушениями гемостаза, вследствие чего у пациента нарушается свёртываемость крови. Проявляется возникновением синяков различного диаметра на теле детей или взрослых;
  • пурпурный вид этого синдрома, который обычно является следствием различных васкулитов. Его проявлениями являются эритемы на коже, а также развитие нефритов и внутренних кровотечений, в частности из печени, кишечника;
  • микроциркуляторный вид синдрома возникает при болезни Виллебранда, ДВС-синдроме и при передозировке лекарственных средств, вызывающих нарушение в системе кроветворения. При таком виде патологии отмечаются следующие симптомы: геморрагические кровоизлияния на кожных покровах петехиального характера и возникновение крупных гематом в забрюшинном пространстве;
  • ангиоматозный вид синдрома возникает в зонах сосудистых патологий. Его характеризуют длительные кровотечения, имеющие определённую локализацию.

Отёчно-геморрагический синдром характеризуется изменениями в лёгких, поэтому при рождении у таких детей отмечается дыхательная недостаточность, с выделением кровавой пены из дыхательных путей. Таким детям требуется неотложная медицинская помощь, поскольку, в противном случае, высока вероятность летального исхода. Основной причиной прогрессирования такой разновидности недуга является гипоксия плода в материнской утробе.

При развитии геморрагического синдрома при циррозе печени отмечаются следующие симптомы:

Причины геморрагического синдрома

Может развиваться геморрагическая симптоматика при сосудистых аномалиях, нарушениях коагуляционного гемостаза, активности ферментов, системы свертывания крови, при приеме лекарственных препаратов, нарушающих агрегацию тромбоцитов. Специалисты смогли установить разновидность заболеваний, при которых велик риск появления геморрагий:

  • гепатит;
  • онкология;
  • тяжелые вирусные инфекции;
  • цирроз печени;
  • недостаток протромбина в крови;
  • гемофилия;
  • лейкозы;
  • васкулиты.

Причины геморрагий зависят от первичной или вторичной формы заболевания. Для первой характерно наличие генетической детерминации: в организме присутствует дефектный ген, который способен в любой момент вызвать геморрагическое заболевание. Вторичная форма возникает от повреждений стенок сосудов (при аутоиммунном процессе, механическом повреждении, воспалении и химической интоксикации), при вторичной тромбоцитопении, ДВС-синдроме, геморрагическом васкулите и дефиците факторов протромбинового комплекса.

  • Тыквенные семечки – польза и вред. Как принимать семена тыквы мужчинам и женщинам для лечения болезней
  • Как ухаживать за фиалками
  • Цветной лишай у человека

Существует связь между областями локализации геморрагических диатезов и клинической картиной, интенсивностью проявления, специфичностью симптомов заболевания. Признаки геморрагии в полости носа проявляются рецидивирующими кровотечениями из телеангиэктазий (расширений мелких сосудов). Такое проявления симптомов характерно и для геморрагий в области губ, во рту, глотке и желудке. В возрасте до 30 лет и в период полового созревания увеличивается частота кровотечений из телеангиэктазий. Среди остальных признаков различают:

Васкулито-пурпурная форма

  • Массивные высыпания по всему телу. Выглядят как небольшие пятна фиолетового, лилового оттенков, возможно окрашивание в синеву. Редко превышают в диаметре 1 см. Полностью безболезненны, не сопровождаются зудом, жжением, прочим дискомфортом, что отличает их от высыпаний при дерматитах и собственно кожных болезнях. Проходят самостоятельно без каких-либо отклонений и специальных мероприятий.

  • Слабость, разбитость.
  • Возможны массивные кровотечения: маточные, кишечные, легочные. Зависит от причины, вызвавшей к жизни патологический процесс.

Для названной формы типичны опасные осложнения. Вероятность таковых сложно заранее спрогнозировать. Все зависит от длительности процесса, основной причины, прочих моментов.

По характеру течения:

Отечно-геморрагический синдром

Вследствие повышенной проницаемости сосудов легочной системы и возникновения геморрагии происходит накопление в ней обогащенной белком жидкости, и часть альвеол заполняется кровью. Вследствие этого происходит изменение в легких называемое отечно-геморрагическим синдромом. Этот вид синдрома выявляется в первые дни жизни новорожденного чаще всего вместе с другими патологиями легочной системы.

Основной причиной отечно-геморрагического синдрома является внутриутробная гипоксия плода. Но нередко встречается и при гиперфузии малого круга кровообращения, отеке и кровоизлияниях в желудочки мозга.

Симптомы отечного синдрома выражаются дыхательной недостаточностью сразу после рождения. При этом у ребенка на губах появляется кровянистая пена и влажные хрипы.

Нередки случаи острого течения синдрома. Обычно острый геморрагический синдром проявляется артериальными или венозным кровотечениями. Симптомы синдрома при артериальном кровотечении выражаются алым цветом крови и быстрой пульсирующей струей. Чаще всего завершается шоком. При венозном кровотечении кровь имеет темно-красный цвет, вытекает равномерно. Осложнением острого геморрагического синдрома в этом случае может быть эмболия.

Наиболее частым клиническим вариантом патологической кровоточивости является кожный геморрагический синдром, который может значительно отличаться по интенсивности и морфологическому типу кожных элементов. Так, самым тяжелым в отношении переносимости пациентом является гематомный вариант, который наблюдается при гемофилии и проявляется развитием массивного излития и скопления крови в межмышечных пространствах и суставных сумках, сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Патогномоничным симптомом гематомного варианта геморрагического синдрома является длительное значительное ограничение подвижности одного или целой группы суставов.

Читайте также:  Воспаление десны около зуба - причины и способы лечения

ВСЁ ПРО МЕДИЦИНУ

  • Ростов-на-Дону
  • Самара
  • Саратов
  • Уфа
  • Челябинск

При выявлении причин геморрагического синдрома нужно предусматривать то, что патологии, приводящие к его развитию, довольно различны, и могут встречаться с разной частотой.

Геморрагический синдром у новорожденных

Следствием недостаточного синтеза факторов Тромбинового индекса является геморрагический синдром (болезнь) новорожденных. Из-за дефицита витамина К у детей она протекает в виде врожденной коагулопатии.

Согласно статистическим данным, 20 лет назад геморрагический синдром у новорожденных встречался в 0,25-0,5% случаев, в наши дни повсеместное использование в клинической практике 1 мг дозы витамина К позволило снизить этот показатель до 0,01% и менее.

Развитие синдрома у новорожденных может быть обусловлено несколькими факторами, а именно:

  • Приемом беременной женщиной антибиотиков, противосудорожных и противотуберкулезных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия, проникающих через плаценту;
  • Поздним прикладыванием ребенка к груди, недоношенностью младенца, перинатальной гипоксией и длительным парентеральным питанием;
  • Синдромом мальабсорбции, применением антибиотиков широкого спектра действия ребенку и искусственным вскармливанием.

В редких случаях геморрагический синдром у новорожденного проявляется в первый день жизни, более часто он развивается на 5-7 сутки.

Приобретенная форма синдрома наиболее часто развивается на фоне вторичной тромбоцитопатии и тромбоцитопении, дефицита факторов протромбинового комплекса, ДВС-синдрома и геморрагического васкулита.

Как влияет наследственность?

К развитию заболевания могут привести наследственные факторы. Для первичной формы патологии характерно наличие дефектного гена, который кодирует деятельность всей системы гемостаза или влияет на ее отдельные элементы — тромбоцитарные клетки, плазменные факторы и эндотелий сосудов.

К таким болезням, которые имеют наследственную природу, относят гемофилию, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда-Диана.

К развитию приобретенной формы синдрома приводят такие факторы:

  • различные травмы;
  • шоковые состояния;
  • аутоимунные процессы;
  • метаболические расстройства или тяжелая лекарственная интоксикация.


На фоне приема некоторых медикаментов может развиваться лекарственная тромбоцитопения. Однако это явление временное и проходит после прекращения терапии.

Геморрагический синдром у новорожденных

Следует отметить, что у детей раннего возраста отмечается функциональная незрелость свертывающей системы и некоторое повышение проницаемости капилляров, однако, это не приводит к проявлениям кровоточивости. Причинами возникновения у новорожденного геморрагического синдрома могут быть:

  • врожденная/наследственная тромбоцитопеническая пурпура;
  • наследственные коагулопатии – гемофилии, болезнь фон Виллебранда;
  • тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
  • ДВС-синдром;
  • желтуха;
  • дефицит витамина K (врожденный или приобретенный) – основа патогенеза геморрагической болезни новорожденных.

Кроме того, геморрагический синдром у новорожденных может появиться в результате приема матерью в период перед родами салицилатов, индометацина и некоторых других препаратов. Со стороны ребенка причинами геморрагического синдрома может стать недоношенность, незрелость, нарушение усвоения и накопления в печени витамина K, лечение антибиотиками широкого спектра действия и др.

Коагулопатия может выражаться в виде гипокоагуляции, гиперкоагуляции и ДВС-синдрома. Причинами могут стать изменения количества плазменных факторов или их качественные изменения. Гипокоагуляция – снижение свертываемости крови – проявляется геморрагическим синдромом и может носить как врожденный (гемофилия А, гемофилия В, гемофилия С, болезнь фон Виллебранда), так и приобретенный характер (приобретенный дефицит факторов).

4.2 Геморрагический синдром

Геморрагический синдром — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, обусловленная дефектом одного или нскольких компонентов сосудистого гемостаза и проявляющееся двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера и 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных кровотечений и др.) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы). В соответствии с основными патогенетическими механизмами выделяют следующие группы геморрагических диатезов: а) вследствие количественного дефицита тромбоцитов или в связи с нарушением их адгезивно-агрегационной функции (тромбоцитопении и тромбоцитопатии – патология тромбоцитарного звена); б) вследствие наследственного или приобретенного дефицита плазменных факторов свертывания (коагулопатии); в) вследствие избыточного фибринолиза (гиперфибринолитические геморрагии); г) вследствие патологии сосудистой стенки

Геморрагический синдром встречается у больных с тромбоцитопенической пурпурой или болезнью Верльгофа, гемофилией, васкулитами, тяжелыми поражениями печени. Основными причинами появления геморрагического синдрома являются: тромбоцитопения, нарушения свертывания крови и повышение сосудистой проницаемости. Выявление причин геморрагического синдрома проводится на основании следующих клинико-гематологических признаков: 1) характера и вида геморрагии, 2) результатов пробы Румпель – Лееде -Кончаловского, 3) показателей свертывания крови, 4) показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (число тромбоцитов, время кровотечения и др.). Для оценки тромбоцитарно-сосудистого гемостаза проводят пробу Румпель – Лееде – Кончаловского. Манжета для измерения АД накладывается на плечо и в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт.ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемопоэза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). По характеру и виду все геморрагии делят на:

Читайте также:  Боль в животе - симптомы, диагностика, лечение, профилактика

– петехиальные или мелкоточечные (при нарушении проницаемости сосудистой стенки и тромбоцитопении),

– синячкового типа (при тромбоцитопении и нарушении факторов свертывания крови),

– гематомы (подкожные, мышечные и другие), характерные для серьезных нарушений свертывания крови.

Диагностика наличия геморрагического синдрома не сопряжена с трудностями. Сложнее поставить диагноз заболевания, которое привело к развитию геморрагического синдрома. Предлагается следующая схема диагностики: 1) анализ анамнестических данных – уточнение сроков наступления и характера(цикличность) гемморагического симптомокомплекса, давности и наличия аналогичных жалоб у родственников (приобретенный или врожденный), факторы риска и перенесенные, сопутствующие заболевания; оценка результатов клинического обследования – осмотр может позволить обнаружить 5 типов кровотечения: гематомный, петехиально-пятнистый (синчковый), васкулитно-пурпурный, смешанный синчково-гематомный и ангиоматозный. Важное значение имеет физикальное исследование органов и систем – пальпация лимфатических узлов (лимфаденопатия), костно-суставного аппарата (признаки артроза крупных суставов, прежде всего коленных у лиц мужского пола позволяет предположить гемофилию), печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). В частности, при сочетании “бабочки” на лице, геморрагической сыпи пятнисто-петехиального характера, лимфаденопатии и стуставного синдрома следует думать о системной красной волчанке. Кожная пурпура (полиморфная, симметричная), полиартрит, лихорадка, микрогематурия указывают на геморрагический васкулит Шейнлейн-Геноха. Петехиально-пятнистая геморрагическая сыпь, лихорадка с ознобами, оссалгии, полиартралгии, кровотечения различных локализаций предполагают наличие острого промиелоцитарного лейкоза. О гемофилии свидетельствуют обширные экхимозы, расслаивающиеся гематомы мягких тканей, гемартрозы, кровотечения с детства у мальчиков. 2) Анализ лабораторных данных – количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, активиррованное частичное тромбопластическое время, протромбиновое и тромбиновое время, определение содержания в крови фибриногена, содержания в крови фактора YIII и XIII, продуктов деградации фибрина. В целом, клиническая картина определяет программу дополнительных тестов.

Лечение зависит от нозологии, сопровождающейся геморрагическим синдромом. Алгоритм терапии при отдельных заболеваниях: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – глюкокортикостероиды, спленэктомия, негормональные иммунодепрессанты, даназол, иммуноглобулины, альфа2-интерферон, плазмаферез, трансфузия концентрата тромбоцитов, симтпоматическая терапия и растительные гемостатические средства; гемофилия – заместительная гемостатическая терапия, димопрессин, неспецифическая терапия гемморрагического синдрома и локальная гемостатическая терапия, лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома, лечение ингибиторной формы гемофилии, глюкокортикостероиды, реабилитационные меры; геморрагический васкулит – режим, питание, гепарин и антиагреганты, свежезамороженная плазма, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, экстракорпоральные методы, негормональные иммунодепрессанты, лечение анемического синдрома, локальная терапия кожных высыпаний, лечение инфекционно-воспалительных процессов.

Геморрагический синдром — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, обусловленная дефектом одного или нскольких компонентов сосудистого гемостаза и проявляющееся двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера и 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных кровотечений и др.) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы). В соответствии с основными патогенетическими механизмами выделяют следующие группы геморрагических диатезов: а) вследствие количественного дефицита тромбоцитов или в связи с нарушением их адгезивно-агрегационной функции (тромбоцитопении и тромбоцитопатии – патология тромбоцитарного звена); б) вследствие наследственного или приобретенного дефицита плазменных факторов свертывания (коагулопатии); в) вследствие избыточного фибринолиза (гиперфибринолитические геморрагии); г) вследствие патологии сосудистой стенки

Лечение геморрагического синдрома

В случае если развивается геморрагический синдром, пациенту необходимо оказать первую помощь. Далее проводится лечение в условиях стационара или реанимации (зависит от степени тяжести).

  • Остановка кровотечения – использование давящей повязки (из вены), турунды (из носа), пузыря со льдом (внутреннее), жгута (из артерии).
  • Препараты-гемостатики (Дицинон, Этамзилат, Викасол) – доза определяется специалистом.
  • Введение аминокапроновой кислоты в вену струйно или капельно.
  • Вливания кровезаменителей (солевые растворы, декстраны, препараты плазмы).
  • Контроль артериального давления, температуры тела, пульса, дыхания.
  • Госпитализация при внутреннем кровотечении, из вены, артерии, любом другом, которое не удается остановить вне больницы.

Синдромы и симптомы

Все симптомы геморрагических лихорадок разных типов объединяются в интоксикационный, геморрагический и психоневрологический синдромы.

Интоксикация проявляется:

  • Подъемом температуры тела,
  • Диспепсией,
  • Проливным потом,
  • Головной и суставной болью,
  • Учащением пульса,
  • Отеками,
  • Аритмией.

Геморрагический синдром проявляется:

  1. Петехиями и геморрагиями на коже,
  2. Гематурией,
  3. Кровью в кале,
  4. Появлением крупных гематом на коже,
  5. Кровоточивостью десен,
  6. Носовыми и внутренними кровотечениями,
  7. Кашлем с кровью,
  8. Рвотой с кровью.

проявления геморрагического синдрома на склерах, коже

Признаки психоневрологического синдрома:

  • Неврологические симптомы — парестезии, менингиальные знаки, ригидность мышц шеи,
  • Параличи и парезы,
  • Судорожные припадки,
  • Развитие тугоухости,
  • Спутанность сознания, галлюцинации, бред.

В начале заболевания у больных появляются признаки интоксикационного синдрома: лихорадка, озноб, спутанность сознания, бред, галлюцинации, аритмия, гипотония.

Добавить комментарий